Навстречу новым краскам жизни
  • РЕГИСТРАЦИЯ
    В ПРОГРАММЕ
  • ВХОД
    В КАБИНЕТ

РЕГИСТРАЦИЯ В ПРОГРАММЕ

E-mail пациента / законного представителя*
Указанный e-mail для регистрации в программе будет использоваться для последующей авторизации и доступа к личному кабинету
Пароль*
Пароль должен состоять из восьми или более символов латинского алфавита, содержать заглавные и строчные буквы, цифры
Повторите пароль*
Фамилия пациента*
Имя пациента*
Отчество пациента*
Пол пациента*
Дата рождения пациента*
Гражданство пациента - РФ*
Регион проживания пациента*
Город проживания пациента*
Диагноз пациента*
Назначенный препарат*
ФИО законного представителя
Телефон пациента / законного представителя*

Выписка из истории болезни для подтверждения диагноза*Добавить файл
Информированное согласие*Добавить файл
Скачать бланк согласия на участие в программе пациента – файл для скачивания
Нажимая кнопку «Зарегистрироваться» я даю свое согласие на участие в Программе и на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Соглашении на обработку персональных данных
Организатором Программы является компания ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз», 123112, город Москва, 1-й Красногвардейский проезд, дом 21, строение 1, этаж 30, комнаты 13 и 14. Тел.: +7 (495) 799-56-98, www.astrazeneca.ru. Координатором Программы выступает компания ООО «МедКоннект» 129626, город Москва, ул. Староалексеевская, д. 5, этаж 3, помещение 312. Тел.: +7 (495) 150-43-18, www.mdconnect.ru. Данный интернет-ресурс предназначен для участников программы поддержки пациентов с установленным диагнозом нейрофиброматоз 1 типа, находящихся на лечении препаратом селуметиниб. Данный интернет-ресурс носит исключительно информационный характер и не является направлением или обязательной инструкцией. Информация, представленная в данном разделе, не представляет собой и не заменяет консультацию врача. Необходимо получить консультацию врача. Номер одобрения материала RU-14040, дата одобрения 23.08.2022, дата истечения срока действия материала 23.08.2024.

Правила пользования сайтом
Политика конфиденциальности
Сообщить о
нежелательном явлении
Сообщить о
претензии
Запросить медицинскую
информацию