РЕГИСТРАЦИЯ В ПРОГРАММЕ

E-mail пациента / законного представителя*
Указанный e-mail для регистрации в программе будет использоваться для последующей авторизации и доступа к личному кабинету
Пароль*
Пароль должен состоять из восьми или более символов латинского алфавита, содержать заглавные и строчные буквы, цифры
Повторите пароль*
Фамилия пациента*
Имя пациента*
Отчество пациента*
Пол пациента*
Дата рождения пациента*
Гражданство пациента - РФ*
Регион проживания пациента*
Город проживания пациента*
Диагноз пациента*
Назначенный препарат*
ФИО законного представителя
Телефон пациента / законного представителя*
Откуда Вы узнали о Программе?*

Выписка из истории болезни для подтверждения диагноза*	Добавить файл
Информированное согласие*	Добавить файл Скачать бланк согласия на участие в программе пациента – файл для скачивания
	Нажимая кнопку «Зарегистрироваться» я даю свое согласие на участие в Программе и на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Соглашении на обработку персональных данных
Код на картинке*